Principales cambios que se generan en la mujer durante el período de embarazo y la repercusión que los mismo tienen sobre el resto del organismo.
MODIFICACIONES EN EL CUERPO UTERINO
Hipertrofia e hiperplasia:
El útero no grávido es una estructura casi sólida que pesa alrededor de 70 gr, con una pequeña cavidad central. Durante el embarazo, el útero tiene la capacidad de aumentar rápidamente su tamaño transformándose en un órgano muscular de paredes relativamente finas capaz de albergar al feto, a la placenta y al líquido amniótico.
El agrandamiento uterino se produce predominantemente por hipertrofia e hiperplasia de las fibras musculares existentes, ya que la aparición de nuevas células miometriales es escasa. Participan en el agrandamiento uterino, la hipertrofia e hiperplasia dos mecanismos: la influencia hormonal y la adaptación al crecimiento del huevo que aloja. Este crecimiento consiste en estiramiento e hipertrofia de las células Las células del músculo liso miometrial están rodeadas por una red irregular de fibrillas colágenas. La fuerza de contracción es transmitida desde las proteínas contráctiles de las células musculares al tejido conectivo que las rodea a través del retículo de colágeno. El rápido crecimiento de los tejidos está en relación con el aumento de la síntesis de poliaminas. Las concentraciones de poliaminas de las mujeres gestantes están sorprendentemente elevadas, alcanzando su máxima concentración entre las semanas 13 y 14 de gestación (Russell DH , 1978). La mayor velocidad en la síntesis de poliaminas, depende de la hipertrofia del miometrio en esta fase del embarazo. Acompañando el aumento en tamaño de las células musculares uterinas durante el embarazo se produce una acumulación de tejido fibroso, particularmente en la capa muscular externa, junto con un aumento considerable del tejido elástico. La red formada se suma materialmente a la fuerza de la pared uterina.
Existe al propio tiempo un gran aumento en el calibre de los vasos sanguíneos y linfáticos, e hipertrofia de las fibras nerviosas. El volumen total del útero aumenta unas veinticuatro veces; pero su capacidad, pasa a tener de 10 ml o menos fuera de la gestación hasta alcanzar alrededor de 5 litros al final del embarazo, llegando hasta un máximo de 10 L, de tal modo que hacia el término del embarazo el útero ha conseguido tener una capacidad 500 a 1000 veces mayor que en el estado de no embarazo. El peso se incrementa en forma correlativa, de sesenta gramos antes del embarazo a 1100 gramos aproximadamente al término. Durante los primeros meses del embarazo, la hipertrofia uterina es probablemente estimulada principalmente por la acción de los estrógenos, y quizás de la progesterona.
La hipertrofia inicial no depende de la distensión mecánica producida por el embrión y sus anexos, ya que estas mismas modificaciones se observan en los embarazos ectópicos. Pero a partir de las 12 semanas de la gestación, el aumento de tamaño uterino se produce en gran medida por la presión ejercida por su contenido en expansión. A medida que el embarazo progresa las paredes del útero se afinan progresivamente, llegando a medir 1,5 cm de espesor al final del mismo. Ya desde el principio de la gestación el útero se hace menos consistente, perdiendo su firmeza y resistencia características. En los últimos meses del embarazo, el útero se convierte en un saco muscular de paredes delgadas, blandas y fácilmente depresibles, lo que permite palpar las partes fetales a través de la pared abdominal.
La musculatura uterina está dispuesta en tres estratos o capas: Externa: se arquea sobre el fondo y se extiende hacia los diversos ligamentos. Interna: consiste en fibras de tipo esfinteriano alrededor de los orificios de las trompas y del orificio cervical interno. Media o plexiforme: entre las dos anteriores, forma una densa red de fibras musculares perforada en todas las direcciones por los vasos sanguíneos, de modo que cuando estas fibras se contraen después del parto, constriñen los vasos y actúan así de "ligaduras vivientes" (son las denominadas "ligaduras vivientes de Pinard")
Modificaciones de tamaño, forma y posición uterina a lo largo del embarazo
En las primeras semanas del embarazo el útero mantiene su forma de pera invertida, pero a medida que el embarazo avanza el cuerpo y el fondo toman una forma globulosa. El útero aumentado, se vuelve asimétrico, ya que un factor que influencia su crecimiento es la ubicación de la placenta, porque el sitio de inserción placentario, generalmente en uno de los cuernos, crece más rápidamente que el resto del miometrio. Esta asimetría reconocible por el examen bimanual se conoce como signo de Piskacek. Este signo desaparece después de las 16 semanas, adoptando el útero una forma ovoide. El alargamiento uterino tampoco es parejo, es mucho más marcado en el fondo que en el istmo. Este crecimiento diferencial es posible notarlo observando la inserción de las trompas de Falopio y los ligamentos redondos, que al inicio de la gestación se encuentran ligeramente por debajo del fondo, y hacia el término se encuentran insertados apenas por encima de la mitad del útero. Al final de las 12 semanas de embarazo, el útero es lo suficientemente grande como para perder su localización intrapélvica. En la medida en que el útero continúa su crecimiento, contacta la pared anterior del abdomen, desplaza lateral y superiormente al intestino, y alcanza finalmente hasta el hígado. Mientras el útero crece se produce simultáneamente un aumento de la tensión sobre los ligamentos anchos y redondos. Cuando la mujer embarazada está de pie, el eje longitudinal del útero corresponde a la extensión del eje de la cavidad de la pelvis. La pared abdominal soporta al útero y, a menos que esté muy relajada mantiene esta relación entre el eje mayor del útero y el eje de la cavidad de la pelvis. Cuando la mujer embarazada está en posición supina, el útero se apoya hacia atrás sobre la columna vertebral y los grandes vasos adyacentes, especialmente la vena cava inferior y la aorta. Junto con el ascenso del útero desde la pelvis, usualmente ocurre una rotación hacia la derecha y esta dextrorrotación probablemente sea por la presencia del colon sigmoide en el lado izquierdo de la pelvis.
Cambios en la contractilidad uterina
Desde el primer trimestre del embarazo, el útero posee contracciones irregulares las que normalmente son indoloras. Se observan dos tipos de contracciones: 1. Contracciones de Alvarez: muy pequeñas y de gran frecuencia (1 por minuto), localizadas en una pequeña área uterina.
2. Contracciones de Braxton Hicks: de mayor intensidad y menor frecuencia (1 cada 60 minutos), se propagan a una gran zona uterina. En el segundo trimestre esas contracciones pueden ser detectadas por el examen bimanual. Estas son contracciones esporádicas que no tienen un ritmo definido, y cuya intensidad varía entre 5 y 25 mmHg (Alvarez H , 1950). En las últimas semanas de embarazo estas contracciones aumentan en frecuencia, confundiendo muchas veces a la embarazada, que cree que son el inicio del trabajo de parto.
Flujo Uteroplacentario La oferta de la mayor parte de las sustancias esenciales para el crecimiento y desarrollo del feto y la placenta, así como la remoción de los deshechos metabólicos, depende de una adecuada perfusión del espacio intervelloso. La perfusión placentaria depende del flujo por las arterias uterinas y ováricas. Durante el embarazo ese flujo aumenta en forma progresiva llegando a ser de 450 a 650 mL/min al final del mismo. Estos valores son muy variables de acuerdo a los métodos utilizados para su medición y a la posición del cuerpo que adopta la mujer (Kauppila A , 1980). La mayoría de los factores que regulan el flujo uteroplacentario son aún desconocidos. Entre los factores implicados en este control se encuentran las catecolaminas (Rosenfeld CR , 1976), la angiotensina II (Gant NF , 1973) y el óxido nítrico (Izumi H , 1994).
Modificaciones cervicales
Durante el embarazo el cuello uterino se reblandece y se encuentra notablemente cianótico aún desde el inicio de la gestación. Estas modificaciones ocurren como consecuencia del aumento de la vascularización, el edema y la hiperplasia e hipertrofia de las glándulas cervicales. Se produce un reordenamiento de las fibras colágenas que lo componen, produciendo al final de la gestación una disminución de 12 veces en su resistencia (Rechberger T, 1988). Los tabiques que separan los espacios glandulares se adelgazan y se llenan de un moco viscoso (tapón mucoso o limos).
Ovarios
Durante el embarazo deja de producirse ovulación, y en cambio el cuerpo amarillo persiste funcionando en el ovario durante las primeras 6 o 7 semanas de la gestación. Antes de ese período la remoción quirúrgica de los ovarios produce una brusca caída de los niveles de progesterona y el consiguiente aborto (Csapo AI , 1973). Luego de la 7º semana la extirpación del cuerpo amarillo no produce el aborto. El cuerpo lúteo del embarazo también está encargado de la secreción de relaxina, junto con la placenta y la decidua parietal. La función de la relaxina en el embarazo aún no es totalmente clara, pero parecería cumplir una función en el reblandecimiento y borramiento cervical (Evans MI , 1983).
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